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2025학년도 1학기
입 학 원 서	★ 지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편입학	재입학
접수번호	2025 -
★ 지 원 자	성 명		성 별	남 ․ 여	사 진
3.5cm× 4.5cm
주민등록번호							-
주 소	(우편번호 : )
연락처	본인	휴대폰 번호 :
직장	전화(휴대폰) 번호 :
이메일	@
출 신 학 교	년 월 일 시․도 검정고시 합격
년 월 일 중학교 졸업(졸업․졸업예정)
년 월 일 고등학교 학년 (제적․자퇴․재학․퇴학)
※ 고등학교 검정고시 응시 중인 자나 합격자는 지원 안 됨
보호자	성 명		관계		연락처	집 :
휴대폰 :
2025학년도 방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 2025년 월 일 지원자 : (인) 보증인(보호자) : (인) 제물포고등학교부설 방송통신고등학교장 귀하

개인정보 수집∙이용 동의서

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수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소, 핸드폰번호, 전화번호(자택, 사무실), e-mail주소, 계좌번호, 학력사항 등
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개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 당사는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
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동의함 □     동의하지 않음 □

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고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
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개인정보의 제공 목적	학적 정보 처리 및 학습 진도 관리
제공기관	방송통신고등학교 설치기준령(시행 2011. 8. 22) 제10조에 의거한 방송․정보통신 수업 위탁 교육연구기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법 2012. 3. 30. 시행」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025 년    월     일

성명 :                (인)

제물포고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하

학   생   카   드

주민등록번호 : - 병력 : 필( ), 미필( )
인적사항	성 명											학년	1			2	3
	집 전 화											반
	휴대전화											번호
	비상(보호자)연락전화											담임
	주 소
경력	2025년 3월 일 제물포고등학교부설방송통신고등학교 제 학년에 편입학
	년 월 일 ( )중학교 졸업								고입검정고시합격						년 월 일
	년 월 일 ( )고등학교 제 학년에서 (제적, 자퇴, 퇴학, 휴학)
	직 업	(직장 연락 전화번호 : )
가족관계	관계	성 명		생년월일		거 주				근무처				전화번호
						동거, 별거
						동거, 별거
						동거, 별거
						동거, 별거
자격증	명칭 또는 종류				번호 또는 내용			취득 년월일						발급 기관
특기 진로	특기 또는 흥미		운동 특기 (소속클럽)				진로희망							대학진학
			( )				학 생				보호자			희망함 ( ) 희망 안함 ( )
진학동기	1. 현수막:( ) 2. 전단지:( ) 3. 지하철광고:( ) 4. 버스광고:( ) 5. 주위권유:(친지, 친구, 이웃, 또는 권유) 6. 기타:( )
비고

제물포방송통신고등학교 신·편입생 서약서

주민등록번호 :

성    명:

연 락 처:

본인은 2025학년도 제물포고등학교부설방송통신고등학교에 입학함에 있어, 신·편입생으로서 재학 중 아래의 제반 학칙 및 제 규정을 성실히 준수할 것이며, 학생의 본분에 어긋나는 행동으로 학교의 명예를 손상했을 경우에는 학교 규정에 의한 처벌을 감수할 것을 서약합니다.

-아    래-

○제물포고등학교부설방송통신고등학교 학칙

○정당한 교사의 지도 준수

○중복지원 불가(타 방송통신고등학교 및 타 계열 학교)
○재학 중 검정고시 응시 금지 (검정고시는 학교 제적 후 6개월 경과 시 응시 가능)

2025 년    월    일

지원자 성명 :             (인)

보호자 성명 :             (인)

제물포고등학교부설방송통신고등학교장 귀하