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2025학년도
입 학 원 서	지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편입학	재입학
접수번호	NO.	접수 확인	(인)
지원자	성 명	한글 :	사 진 3.5cm×4.5cm
한문 :
주민등록 번호							-
주 소	(우편번호 : )
연락처	집	( ) -	휴대폰
직장	( ) -	이메일	@
환불 지정은행	예금주		계좌 번호	(※ 반드시 본인명의 통장이어야 함)
은행명
출 신 학 교	년 월 일 고입 검정고시 합격
년 월 일 중학교 졸업 ( 졸업예정 )
년 월 일 고등학교 학년 (제적. 자퇴. 재학. 퇴학)
보호자	성 명		관 계		연락처	( ) -
2025학년도 인천여자고등학교 부설 방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 202 년 월 일 지원자 : (인) 인천여자고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하
첨부서류	공통	① 입학원서 1부 ② 여권용 사진(가로 3.5cm × 세로 4.5cm) 2매 ③ 주민등록등본 1부 ④ 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 ⑤ 운동선수의 경우 해당 협회 선수증명서 1부 ⑥ 이중 지원 금지 서약서 1부 ⑦ 대리접수시 대리접수확인서, 가족관계증명서 각 1부, 접수자 신분증
신입생	① 중학교 졸업(예정) 증명서 1부 ( 재입학, 편입학의 경우 고등학교 학교생활기록부 1부 / 고등학교 제적증명서 1부 )
편입생	① 이전 학교(고등학교) 생활기록부 사본 1부 ② 제적증명서
외국인	학력 증명서류, 여권사본 또는 출입국 사실 증명서, 제적등본, 전가족 주민등록등본, 예방법종증확인서류, 외국서류는 한글로 번역 공증하여 제출

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 생년월일, 증명사진, 주소, 핸드폰번호, 전화번호(자택, 사무실), e-mail주소, 계좌번호, 학력사항 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 입학전형 및 학적 정보 처리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ③ 학습 진도 관리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ④ 등록금 환불 처리에 이용 : 계좌번호 ⑤ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 당사는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	입학 전형 및 학적 정보 처리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ]

제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 학교코드, 학교명, 재학구분, 학년, 반, 번호, 학생고유번호, 우편번호
개인정보의 제공 목적	학적 정보 처리 및 학습 진도 관리
제공기관	방송통신고등학교 설치기준령(시행 2011. 8. 22) 제10조에 의거한 방송․정보통신 수업 위탁 교육연구기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법 2012. 3. 30. 시행」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

202   년    월     일

성명 :                (인)

인천여자고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
인천여자고등학교부설 방송통신고등학교	김 화 연	이 창 우	minhofa@naver.com	032-810-6337

이중 지원 금지 서약서

지원자  성명 :

주민등록번호 :

상기 본인은 인천여자고등학교 방송통신고등학교에 2025학년도 신편입생으로 원서를 제출하며, 동기간 타교에 이중 지원하지 않을 것을 서약하며, 이중 지원시 지원한 모든 곳에 불합격함을 인지하고, 이중 지원하지 않을 것을 서약합니다.

202   .     .      .

지원자                  서명

대리접수 확인서

1. 지원자 정보

성    명 :

주민번호 :

2. 대리접수자 정보

성    명 :

주민번호 :

지원자와의 관계 :

가족관계 증명서 첨부 여부 :

지원자는 대리접수자의 접수를 허락 하며, 이중지원금지 서약을 포함한 제출서류 일체를 확인하였습니다.

202   .     .      .

지  원  자 : 성명       서명

대리접수자 : 성명       서명