작성4		학교별 신(편)입학원서 및 개인정보 수집･이용 동의서 양식 제출

○ ○
2025학년도
입 학 원 서	★ 지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편입학	재입학
접수번호	--
지원자	성 명	한글 :	사 진 3.5cm× 4.5cm
한자 :
주민등록번호							-
주 소	(우편번호 : )
연락처	집	( ) -	휴대폰	( ) -
직장	( ) -
이메일	@
출 신 학 교	년 월 일 시․도 검정고시 합격
년 월 일 중학교 졸업(졸업․졸업예정)
년 월 일 고등학교 학년 (제적․자퇴․재학․퇴학)
※ 고등학교 검정고시 응시 중인 자나 합격자는 지원 안 됨
보호자 (가족)	성 명		관계		연락처	집 ( ) - 휴대폰 ( ) -
2025학년도 방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 2025년 월 일 지원자 : (인) 대전여자고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하
중복지원 관련 안내 및 확인 동의	□ 방송통신고등학교에 입학하고자 하는 학생은 타 방송통신고등학교 및 타 계열 학교에 중복 지원을 할 수 없습니다. 중복 지원하여 발생하는 문제는 전적으로 본인의 책임입니다. 본인은 위 내용을 확인하였습니다.	서명: (인)
재학 중 검정고시 응시 금지 확인 및 동의	□ 방송통신고등학교 재학 중에는 고졸 검정고시에 응시할 수 없습니다. 재학 중 검정고시에 응시하여 합격할 경우, 검정고시 위원회에 통보 후 검정고시 합격이 취소됩니다. (검정고시는 학교 제적 후 6개월 경과 시 응시 가능) 본인은 위 내용을 확인하였습니다.

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), 이메일주소, 학력사항 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 입학전형 및 학적 정보 처리를 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 입학전형에 이용: 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), e-mail주소, 학력사항 ② 학적정보 처리에 이용: 성명, 주민등록번호, 학력사항 ③ 공지사항 전달에 이용: 성명, 소속, 연락처, 학생기자 활동(네이버 카페 아이디(ID)), e-mail주 ④ 기초학력 지원에 이용: 성명, 연락처, e-mail주소 ⑤ ‘학교 외 학습경험’ 인정에 이용: 성명, 생년월일, 연락처, 학습경험 증빙 관련 정보 등 ⑥ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 학교는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	입학 전형 및 학적 정보 처리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 ]

제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 학교코드, 학교명, 학년, 반, 번호, 학생고유번호, 연락처, 학습경험 증빙 관련 정보 등
개인정보의 제공 목적	① 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리 ② 학사상담 지원 및 이중 입학 확인 ③ 학사운영 지원(학교 현황조사, 학예경연대회, 학생 표창 및 장학금 수여) ④ 기초학력 및 홍보 지원 ⑤ 방송고 생애교육(반올림) 프로그램 운영 ⑥ 학습경험인정제 운영 ⑦ 방송고 뉴스레터 ‘U-반딧불’ 학생기자 운영
제공기관	｢방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령｣ 제10조에 의거한 방송･정보통신 수업 위탁 교육연구기관(한국교육개발원)
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의하지 않을 경우 학적 정보 처리 및 학사 지원이 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □     동의하지 않음 □

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2025년    월     일

성명 :                (인)

대전여자고등학교부설 방송통신고등학교장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처
대전여자고등학교부설 방송통신고등학교