입학원서

202 학년도
입 학 원 서	지원구분 (해당란 ○ 표시)
신입학	편입학	재입학
접수번호
지원자	성 명	한글 :	성별	남 ･ 여	사 진 3.5cm×4.5cm
한문 :
주민 등록 번호							-
주 소	(우편번호 : )
연락처	집	( ) -	휴대폰
직장	( ) -	이메일	@
희망 아이디(※ 학교 선택 기입 항목) (※ 영문/숫자만 입력가능, 4~16자 이하, 회원가입시 중복 확인)
출 신 학 교	년 월 일 고입 검정고시 합격
년 월 일 중학교 졸업(졸업 졸업예정)(일반중 방송중)
년 월 일 고등학교 학년(제적 자퇴 재학 퇴학)
보호자	성 명		관 계		연락처	( ) -
202 학년도 방송통신고등학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다. 202 년 월 일 지원자 : (인) 보증인(보호자) : (인) 원주고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하
첨부서류	① 입학원서 1부 ② 여권용 사진(가로 3.5cm × 세로 4.5cm) 2매 ③ 주민등록등본 1부 ④ 중학교 졸업(예정)을 증명할 수 있는 서류 1부 ⑤ 개인정보 수집･이용 동의서 1부

2. 개인정보 수집 ∙ 이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용목적	① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ③ 공지사항 전달에 이용 : 연락처, 이메일주소
개인정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 입학 전형, 학적 정보 처리, 장학금 수여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공 및 취급위탁에 대한 동의 ]

제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호(필요한 경우), 주소, 학교명, 학년, 반, 번호, 연락처, 이메일주소
개인정보의 이용 목적	① 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리 ② 학사상담 지원 ③ 학사운영 지원(학교 현황조사, 학예경연대회, 학생 표창 및 장학금 수여) ④ 기초학력 지원 ⑤ 10대 학생 인성･진로교육 프로그램 운영
제공기관	방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령 제10조에 의거한 방송･정보통신 수업 위탁 교육연구기관 및 장학금 수여를 위한 장학재단
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학사 지원이 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                     동의하지 않음 □

｢개인정보보호법 2014.11.19. 시행｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

202   년       월        일

성명 :                (인)                     원주고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리 책임관	개인정보 취급자	이메일	연락처

3. 중복입학 등 입학 관련 안내 · 확인서

가. 중복입학 관련 내용

1. 검정고시 합격 또는 고등학교 졸업자격 기 획득자

2. 재학 중 검정고시 응시자

3. 타 고등학교 입학(재학)자 또는 입학 예정자

나. 징계 내용

1. 검정고시 합격 또는 고등학교 졸업자격 기 획득자

- 학교운영위원회 및 진급사정위원회에 보고 후 퇴교 처리함

2. 재학 중 검정고시 응시자

- 검정고시 위원회에 통보, 합격 취소 요청을 함

- 해당 내용은 학교 졸업 후에도 통보 가능함

3. 타 고등학교 입학(재학)자 또는 입학 예정자

- 학교운영위원회 보고 후 퇴교 처리함

- 기 입학한 학교로 해당내용 통보

다. 기타 안내

1. 방송통신고등학교 원격수업 및 출석수업 1/3이상 미수강시 유급 또는 제적

2. (내용 추가)

3. (내용 추가)

상기 본인은 위의 내용을 확인하였으며, 추후 관련된 내용이 확인 될 시에 징계 처리에 동의합니다.

202   년       월        일

성명 :                (인)

원주고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하