○                      ○

2025학년도

	입 학 원 서

지원구분(해당란 ○ 표시)

신입학

편입학

재입학

1학년

2학년

3학년

지원자

접수번호

병역사항

필(      )

미필(      )

사진

(3cm× 4cm)

성명

한글:             (한문:              )

성별

남

주민등록번호

-

나 이

만 (     )세

주소

(우편번호) □□□ - □□□

본인

연락처

집

(     )          -

휴대폰

직장

(     )          -

이메일

출신학교

년    월    일  (         )시․도 고입 검정고시 합격

년    월    일  {         )중학교 졸업(예정)

년    월    일  (         )고등학교 (  )학년(제적,자퇴,재학,퇴학)

보호자

성명

관계

연락처

2025학년도 방송통신고등학교에 신입학하고자 소정의 서류를 갖추어 이에 지원합니다.

(상기 기재가 허위 사실일 경우 전형위원에서 합격이 취소됨을 확약함)

20    년    월     일

지원자 :                    (서명, 인)

보증인(보호자, 18세 이하) :                    (서명, 인)

전주고등학교부설방송통신고등학교장 귀하

첨부파일

(구비서류)

① 입학원서 1부(공통)

② 사진(3*4) 3매(공통)

③ 주민등록등본 1부(공통)

④ 개인정보 수집·이용 동의서 1부(공통)

⑤ 중학교 졸업(예정)증명서 또는 고입검정고시 합격증명서 사본 1부(신입)

⑥ 최종 학교(방송고 포함) 제적증명서 1부(편ㆍ재입생)

⑦ 고등학교 생활기록부 1부(편ㆍ재입생)

개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처(본인 및 보호자), 이메일주소
개인정보의 수집 및 이용목적	① 본인 확인 및 입학전형에 이용 : 성명, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 연락처 ② 학적 정보 처리에 이용 : 성명, 주민등록번호 ③ 공지사항 전달에 이용 : 연락처, 이메일주소
개인정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                동의하지 않음 □

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 입학 전형, 학적 정보 처리, 장학금 수여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	입학원서 제출 후 반영구 또는 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 하지 않을 경우 입학 전형 및 학적 정보 처리가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                동의하지 않음 □

[ 개인정보 제3자 제공 및 취급위탁에 대한 동의 ]

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개인정보의 이용 목적	① 학적 정보 처리 및 학습 진도 관리 ② 학사상담 지원 ③ 학사운영 지원(학교 현황조사, 학예경연대회, 학생 표창 및 장학금 수여) ④ 기초학력 지원 ⑤ 10대 학생 인성·진로교육 프로그램 운영
제공기관	방송통신중학교 및 방송통신고등학교 설치기준령 제10조에 의거한 방송․정보통신 수업 위탁 교육연구기관 및 장학금 수여를 위한 장학재단
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 학적 정보 처리 및 학사 지원이 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □                동의하지 않음 □

｢개인정보보호법 2014. 11. 19. 시행｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20   년       월        일

성명 :                (인)

전주고등학교 부설 방송통신고등학교장 귀하